* Nombre de la persona interesada

*Dirección

*Número(s) telefónico(s)

Dirección de correo electrónico

Tipo de relación con el cliente

*Nombre del cliente

*Fecha de nacimiento del cliente

¿Por qué necesita ayuda con el cuidado de ancianos?

¿Cuáles son las horas en las que necesita ayuda?

¿Durante la noche?

*Indique las fechas en las que necesita la ayuda

El cuidado es necesario:

De manera continua
Diariamente
Semanalmente
Tiempo completo
Medio tiempo
Horario variable
Fines de semana
Temporal o de emergencia

Si no necesita asistencia de manera continua, ¿cuántos días a la semana requiere de la ayuda?


Si no necesita asistencia de manera continua, ¿cuántas HORAS a la semana necesita ayuda?


Días de la Semana

Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo

Lenguaje requerido además del inglés


Dieta Requerida


*Seguro médico del cliente
Privado
Medicare
Combinación (Privado & Medicare)
Seguro médico a largo plazo
Medicaid/Asistencia Pública
Programa de veteranos de guerra
No tiene seguro médico
*¿Califica o necesita servicios subsidiados?
Si
No
No sabe
*Tipo de Cuidado
Asistencia en actividades diarias
Centro de enfermeras especializadas
Comunidad de retiro
Casa de reposo
Cuidado en la casa
En un centro de cuidado
Ancianato
Centro asistido para ancianos
Casa para grupo de ancianos
Comunidad de retiro con cuidado continuo
Casa para el cuidado de adultos durante el día
Otra

Si el tipo de cuidado que usted necesita no aparece en la lista, ¿qué áreas debemos buscar?


Remitido por






Las preguntas con un asterisco (*) tienen que ser respondidas.